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제목
통풍 / Gout /
정의
통풍은 혈액 내에 요산의 농도가 높아지면서 발생한 요산염 결정이 관절의 연골, 힘줄 등 조직에 침착되는 질병으로, 침착된 결정은 관절의 염증을 유발하고 극심한 통증을 동반합니다. 서구사회에서 약 1%의 유병율을 나타내는 비교적 흔한 질환으로, 최근 우리나라에서도 고령화, 식이습관의 변화, 대사성 질환의 증가 등의 원인으로 그 유병률이 급속하게 증가하고 있다. 통풍의 발생률은 인구 1,000명당 0.20명에서 0.35명으로 다양하며 전체 유병률은 인구에 따라 1,000명당 1.6명에서 13.6명 정도다. 유병률은 나이가 증가하고 혈청 요산 농도가 높아질수록 증가한다.
원인
요산은 퓨린의 마지막 대사물로서 잔틴 산화효소(xantine oxidase)라는 효소를 갖고 있는 간과 소장에서 합성되어 혈장, 체액, 관절액 내에서는 이온화된 형태인 요산염(monosodium urate)으로 존재한다. 이러한 요산염의 2/3-3/4은 신장을 통해 배설되고 나머지는 장을 통해 배설된다. 따라서 고요산혈증은 혈청 요산의 생성이 증가하거나, 요산의 배설이 감소하거나, 또는 이 두 가지 기전이 함께 존재할 때 발생한다.

1. 요산의 과잉생산
요산의 과잉생산은 퓨린의 대사에 관여하는 효소의 기능장애, 용혈성 질환, 림프증식질환, 골수증식질환, 적혈구증가증, 건선, 파젯병, 횡문근융해증, 운동과다, 과음, 비만, 퓨린 과잉섭취 등에 의해 발생할 수 있다.

2. 요산의 배설 감소
요산의 생성은 정상이지만 요산의 배설이 감소되어 발생되는 경우로는 신장기능 이상, 요붕증 , 고혈압, 다낭성 신질환, 산혈증, 케톤혈증, 기아, 사르코이드증, 납중독, 부갑상선 기능항진증, 갑상선기능 저하증, 임신중독증 등이 있다. 저용량의 아스피린, 이뇨제, 알코올, 항결핵제인 에탐부톨. 피라지나마이드 등의 약물을 복용하는 경우에도 발생할 수 있다.

3. 요산의 과잉생산과 배설 감소
요산의 과잉생산, 배설 감소의 두 가지 기전이 함께 고요산혈증을 일으키는 경우로는 알코올, 쇼크 등이 있다.
증상
통풍은 무증상 고요산혈증, 급성 통풍성 관절염, 간헐기 통풍, 만성 결절성 통풍으로 자연적 경과 4단계를 거친다.

1. 무증상 고요산혈증
무증상 고요산혈증은 혈중의 요산 농도가 증가되어 있으나 통풍의 증상은 아직 나타나지 않은 상태이다. 무증상 고요산혈증의 환자의 95%는 거의 평생 동안 증상이 없지만 증상이 없는 고요산혈증도 고지혈증, 고혈압, 동맥경화 등을 동반할 수 있으므로 주의 관찰이 필요하다.

2. 급성 통풍성 관절염
급성 통풍은 혈중 요산 농도가 급격히 증가할 때 잘 생기는 경향이 있다. 보통 30대와 50대 사이에 처음 발생하며 30세 이전에 발병하는 경우에는 비전형적인 형태의 통풍으로 퓨린 대사와 관련된 효소 장애의 가능성을 생각해야 한다. 85~90%에서는 하나의 관절에서 발생하며 첫 번째 발가락이 가장 흔하다. 하지만 이외에도 발등, 발목, 뒷꿈치, 무릎, 손목, 손가락, 팔꿈치 등에서 발생할 수 있다. 대부분의 급성 통풍의 첫 번째 발작은 갑자기 발생하며, 보통 환자가 편안히 잠든 밤에 시작된다. 몇 시간 이내에 침범된 관절은 뜨거워지고 붉게 변하고 부어 오르게 되며 매우 심한 통증이 동반된다. 치료받지 않은 급성 통풍의 경과는 매우 다양한데, 가벼운 발작은 몇 시간 이내에 사라지거나 1~2일 정도 지속되며, 심한 발작은 며칠에서 몇 주간 지속된다.

3. 간헐기 통풍
간헐기 통풍은 급성 통풍 발작 사이의 증상 없는 기간을 말한다. 대부분 두 번째 발작은 6개월에서 2년 사이에 발생한다. 2년 이내에 60-80%정도 발생하며, 일부에서는 두 번째 발작이 발생하지 않을 수 있다. 통풍 발작의 빈도는 치료를 받지 않는 환자의 경우 시간이 갈수록 증가한다. 나중에는 발작이 급성으로 나타나기보다는 서서히 나타나게 되고, 여러 관철을 침범하며, 더 심하고 오래 지속되는 경향을 보이게 된다.
고요산혈증 환자에서 하나의 관절염의 급성 발작이 호전되고 간헐기에 있는 경우에는 통풍의 진단이 어려울 수 있다. 이러한 간헐기의 통풍 환자의 경우에도 12-58%에서 관절액에 요산염 결정이 발견될 수 있어 증상이 없는 기간에도 관절을 천자하여 요산 결정을 증명하면 통풍으로 진단할 수 있다.

4. 만성 결절성 통풍
통풍은 꾸준히 치료하지 않으면 통증이 없는 간헐기를 지나 만성 결절성 통풍으로 진행한다. 만성 결절성 통풍은 다른 종류의 관절염과 쉽게 혼동될 수 있다. 치료받지 않은 환자에서 첫 통풍 발작과 만성 결절성 통풍으로 진행하는 시간은 매우 다양하고, 평균 기간은 10여 년으로 알려져 있다. 통풍 결절의 형성과 만성 결절성 통풍으로의 진행에 가장 중요한 요소는 고요산혈증의 정도와 기간이며, 특히 혈청 요산 농도가 중요하다. 요산 결절의 형성에 미치는 다른 중요한 원인으로는 신장 질환의 심한 정도가 관련이 있다. 그렇지만, 고요산혈증을 치료하는 방법이 개발되면서 결절이 발생되는 빈도는 감소하고 있다.

만성 결절성 통풍은 만성적으로 요산을 생성하는 만큼 배설하지 못하여 체내에 요산이 축적되어 발생한다. 이러한 요산 결정의 침착은 연골, 활막, 인대, 연부조직 등 다양한 부위에 나타난다. 결절은 귓바퀴에서 흔히 발견되며, 이외에도 손가락이나, 손, 무릎, 발 등에 불규칙하게, 비대칭적으로, 울퉁불퉁하게 덩어리를 형성하여 장갑이나 구두를 착용 할 수 없게 된다. 통풍 결절의 침착 과정은 천천히 진행되며 비록 결절 그 자체가 상대적으로 통증이 적다고 해도 침범 부위 관절의 점진적인 뻣뻣함과 지속적인 통증을 일으키기도 한다. 결국에는 관절의 광범위한 손상과 피부 밑에 큰 결절이 생겨 기형을 이루고 점진적으로 불구를 초래할 수 있다. 결절을 덮고 있는 팽창되고 얇아진 피부에는 궤양이 생길 수 있으며 작은 바늘모양의 결정으로 구성된 하얗고 분필가루 또는 치약처럼 생긴 물질을 방출하며 감염을 일으키기도 한다.
치료
통풍 치료의 목적은 급성 통풍관절염에서 발생한 통증과 염증을 감소시키고 재발을 방지하는데 있다. 또한 혈청 요산 수치를 적정 수준으로 감소시켜 요산에 의한 신체 장기 손상을 방지하고 통풍과 동반된 질환들을 통합적으로 관리하는 데 있다.

1. 급성기 통풍의 약물치료
급성 통풍 발작은 빨리 치료할수록 효과적이며, 비스테로이드성 항염제, 당질코르티코이드, 콜히친의 3가지 중 개별 환자에게 가장 알맞은 약제로 치료한다. 혈중 요산농도의 변화는 관절통증의 연장이나 악화를 초래한다.
치료 약제 중 어느 약제가 더 효과적이지는 않고, 환자의 상태나 동반된 질환에 따라서 약제를 선택하게 되며, 모든 약제에서 빨리 치료할수록 더욱 효과적으로 통증을 조절할 수 있다. 금기사항이 없는 한 일반적으로 비스테로이드성 항염제가 일반적으로 추천되며 비스테로이드성 항염제의 사용이 제한되는 소화성 궤양, 신기능 장애등이 있는 경우 당질코르티코이드나 콜히친이 추천된다. 제한적으로 마약성 진통제가 발병 초기에 사용 될 수도 있다.
급성 발작 중에는 요산 강하 약제를 새로 투여하지 않는 것이 원칙이며, 또한 이미 투여하고 있던 요산 강하 약제를 중지하여서도 안된다. 왜냐하면 염증이 있는 동안 요산 농도를 변화시키면 염증이 더욱 심해져서 관절통증의 연장이나 악화를 초래하기 때문이다.

2. 만성기 통풍의 치료
적절한 식이요법과 함께 고요산혈증의 원인 인자의 교정하며 요산강하제는 규칙적이고 영구적으로 복용해야 한다. 통풍의 급성 발작 사이에는 소량의 콜히친을 예방적으로 사용한다.

3. 동반 질환의 치료
통풍이나 고요산혈증 환자에서 흔히 고혈압이나 고지혈증이 동반되는 경우가 많다. 고혈압 치료제로 사용되는 이뇨제는 요산을 증가시키는 것으로 알려져 있고, 통풍 발생의 흔한 원인이기도 하다. 반면에 로자탄이나 칼슘통로차단제인 암로디핀(amlodipine)은 요산배설효과가 있는 것으로 알려져 있어 통풍환자에게 유리하게 사용할 수 있는 약제다. 그리고 고지혈증 치료제 중에서도 요산배설 효과가 보고된 약제가 있다. 따라서, 고요산혈증을 조절하고 있는 경우에는 항고혈압제나 항고지혈증 약제를 선택할 때, 이러한 사항을 고려해 선택하는 것이 필요하다. 또한, 요산배설을 억제시키는 약물들(시클로스포린, 이뇨제, 에탐부톨, 피라지나마이드, 저용량 아스피린)은 통풍환자에서 가급적 사용을 피해야 한다.
예방
1. 식이요법
현재 여러 가지 다양한 요산강하제가 개발되면서 엄격한 식이요법의 중요성은 상대적으로 감소되고 있다. 통풍은 대사성 질환이기 때문에 식사의 영향을 받을 수 있으며 다른 대사증후군과 자주 동반되는 점을 고려해 볼 때 적절한 식이요법이나 운동을 통하여 체중을 조절하는 것이 필요하다. 그래서 전통적으로 퓨린의 함량이 높은 음식을 가급적 피하고 단백질이 적은 음식을 섭취하는 방법이 권장되어 왔지만 이런 식이요법으로 혈중 요산 농도를 1.0 mg/㎗ 밖에 감소시킬 수 없으며, 이러한 식이요법을 장기간 지속하는 것도 현실적으로 매우 어려워 현재는 통풍 환자들에게 권유되지 않고 있다.

반면, 최근의 연구에서 칼로리를 적당히 낮추고 단백질의 함량을 증가시킨 식이요법을 시행하였을 때 4개월 후 평균 요산 농도가 18% 가량 감소되고 통풍발작의 빈도도 67% 정도 낮아진다는 보고가 있다. 그리고 다른 연구에서 유제품 섭취가 요산을 낮춤으로써 통풍 위험도의 감소와 관련이 있다고 보고됐다.

또한, 미국에서 지난 수십 년 동안 통풍이 두 배 이상 증가된 원인으로 탄산음료와 옥수수 시럽 등에 포함된 많은 과당 (fructose)이 주목 받게 되고, 고요산혈증과 인슐린 저항성과의 관련성이 알려졌습니다. 그래서 현재는 통풍환자에게 과식을 피하고 체중을 줄일 수 있는 식이요법이나 전체적인 칼로리를 낮추는데 탄수화물 함량을 줄이고 단백질 함량을 다소 늘이며 불포화 지방을 함유한 식이요법, 동반된 질환으로 당뇨병 (당뇨식), 고지혈증 (저지방), 심혈관계 질환 (저염식)에 유리한 식이요법 등을 권유하고 있다.

2. 음주
통풍환자의 절반 정도가 과음을 하는 것으로 알려져 있다. 알코올은 신장으로부터 요산의 배설을 감소시키고 퓨린 합성의 자극과 요산합성의 증가로 고요산혈증을 일으킨다. 규칙적으로 적당량의 맥주를 마시면 음주량에 비례해 통풍 발생이 증가되지만, 적당량의 와인을 마실 경우에는 통풍의 위험도가 높지 않은 것으로 알려져 알코올의 종류에 따라 통풍의 발생 위험도가 다를 수 있을 것으로 추정되기도 한다. 그렇지만, 이미 통풍이 발생한 환자들의 경우에는 모든 종류의 알코올 섭취를 심하게 제한하여야 할 것으로 권해지고 있다.
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